Пустулезный псориаз

Врач в растерянности, начал стандартное лечение бляшечного псориаза а заболевание через несколько дней приобрело совершенно иные формы: развилась универсальная эритродермия, пациента лихорадит, он в состоянии интоксикации, резко ослаб, едва передвигается.

Как выяснилось, пациент самостоятельно применил какую-то мазь, несколько лет тому назад привезенную с Мертвого моря и буквально на следующий день получил подобные высыпания.

При осмотре: универсальное поражение всех кожных покровов, за исключением головы и части шеи, где мазь не наносилась. Имеется состояние эритродермии, кожа резко гиперемирована, инфильтрирована, на этом фоне обильное шелушение, местами с пластинчатым отторжением кожного рога. В своем большинстве четко выявляется округлые очаги шелушения и «пустые» пузырьки.

При более внимательном осмотре, с целью выяснить, где же проявления имевшегося псориаза, обнаружены мелкие сгруппированные пустулы, они сливаются, склонны к группировке и местами образуют « гнойные озера».

Пустулезные элементы обильны в тех локализациях, где имеется интенсивная эритема, в местах ее разрешения и имевшихся пустул образуются обширные очаги шелушения.

Обнаружению пустулезных элементов способствовало дермато – и видеоскопическое обследование.

Кроме того, при дерматоскопии также можно выявить и характерные для псориаза и описанный нами симптом «рассыпанного красного перца». Этот симптом можно наблюдать у больных со скрытым течением псориаза при осмотре кожи локтей. Здесь же мы видим этот симптом на участках кожи туловища, где ранее были псориатитческие бляшки.

У пациента при дальнейшем осмотре обнаружены увеличенные паховые лимфатические узлы, они плотно-эластической консистенции, образуют конгломераты. Слизистые рта без особенностей. Язык обложен белесоватым налетом.

В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, в анализе мочи повышение уровня белка.

Клинический диагноз

Пустулезный псориаз

Нюансы

Пустулезный псориаз – достаточно редкое заболевание и может развиваться спонтанно или быть спровоцировано неадекватной местной терапией.

Основными клиническими симптомами будет обнаружение своеобразных мелких пустул на эритематозном фоне, причем пустулы склонны к группировке и сливаются между собой с образованием «гнойных озер».

Как правило, процесс протекает тяжело, сопровождается эритродермией, ухудшением общего состояния, интоксикацией, больных лихорадит. В анализах крови отмечается лейкоцитоз.

Патогенез заболевания не известен, считается что лихорадка и лейкоцитоз обусловлены массивной инфильтрацией дермы лейкоцитами, которые высвобождают цитокины и другие медиаторы воспаления.

С моей точки зрения, в данном случае мы имеем дело со своеобразной формой контактного аллергического дерматита у больных псориазом, который развился на агрессивную местную терапию, что и вызвало переключение иммунных механизмов, лежащих в основе псориаза, на иной тип. Это привело к быстрому регрессу типичных псориатическх бляшек и развитию пустулезных проявлений псориаза.

Могу заметить, что подобные реакции я отмечал у пациентов с генерализованным псориазом, когда на фоне приема доксициклина развилась универсальная токсикодермия и псориаз на несколько месяцев полностью исчез.

Также вспоминаю случаи обращений больных псориазом к одному знахарю, который лечил пациентов собственной мазью, причем очищение кожи проходило через развитие жесточайшего контактного аллергического дерматита.

С другой стороны, я наблюдал случаи развития пустулезного псориаза и после применения фотототерапии.

Общая рекомендация для дерматологов: если Вы встречаетесь с подобными случаями псориаза, протекающих так тяжело, то немедленно госпитализируйте их в специализированные стационары. В литературе описано немало случаев летального исхода у подобных больных.

При обследовании больных некоторые авторы рекомендуют исследовать кровь на стерильнось для исключения бактеремии и сепсиса.

В нашем случае пациент категорически отказывался от госпитализации, тем более что накануне были выходные дни...

Пациенту мы были вынуждены назначить кортикостероидные гормоны (дипроспан), внутривенную детоксикационную терапию, гепатопротекторы, энтеросорбенты и сильные местные кортикостероидные мази.

Были срочно сделаны анализы крови и мочи.

Врача я предупредил, что нам возможно придется прибегнуть к назначению более серьезной терапии, в частности, метотрексатом.

Однако судьба распорядилась иначе, пациент очень быстро пошел на поправку и через неделю процесс практически регрессировал.

Пациента продолжаем наблюдать, поскольку можно ожидать новых «волн» проявлений этой болезни.

Заметки клинициста

Ваше внимание в подобной ситуации могут отвлечь бросающиеся в глаза обширные участки шелушения – но это вторичные морфологические элементы, а Вы ищите всегда первичные морфологические элементы – пустулы, сливающиеся между собой и образующие характерный симптом пустулезного псориаза – «гнойные озера».