Герпетиформный дерматит Дюринга и геморрагические осложнения кортикостероидной терапии
Коллега-хирург просит помочь с ведением пациента. Необходимо дифференцировать рожистое воспаление от посттромбофлебитического синдрома в области правой голени.
Войдя в кабинет вижу своего старинного знакомого – пациента, которого консультировал около года тому назад. Поприветствовав меня, пациент не преминул поблагодарить за назначенное мною лечение, которое избавило его от мучительного зуда и высыпаний.
Однако обмен любезностями был решительно прерван хирургом, который сразу «заземлил» меня на конкретную консультацию.
В области правой голени с переходом на тыл стопы выраженная отечность, эритема, незначительные геморрагии, при пальпации болезненность. Выражены признаки венозной недостаточности. На левой голени также имеются варикозно расширенные вены, незначительная геморрагическая сыпь.
Кроме того, на коже плеч, предплечий и тыла кистей массивная геморрагическая сыпь, кровоизлияния и геморрагические корки.
Пациент с удовольствием демонстрирует их быстрое возникновение: наносит себе легкий ушиб и геморрагические высыпания не заставляют себя долго ждать.
Заболевание началось внезапно, без подъема температуры и озноба.
Самостоятельно без эффекта применяет уже третий день подряд сумамед в удвоенной дозировке, собирается продлить себе этот курс еще хотя-бы на два – три дня.
Пациент верит инструкциям прилагаемых к лекарствам, а также самостоятельно проводит ту терапию, которая ему помогает.
Вот например, говорит пациент, вы мне год назад очень помогли, назначили укол дипроспана и у меня все прошло, и это лечение я продолжаю сам. Этот укол я делаю самостоятельно один раз в 2-3 месяца и не надо ходить к докторам...
Но ведь Вам назначена одна инъекция и повторный прием... Все объяснения о побочных явлениях системной гормональной терапии были бесполезны.
Пациент страдает герпетиформным дерматитом Дюринга, планировалось назначение дапсона. Однако пациент чрезвычайно занят, постоянные командировки, телепередачи и прочие важные вещи отвлекают его от лечения.
В настоящее время пациента беспокоит лишь одиночный очаг везикулезных высыпаний на волосистой части части головы, да вот и отек голени.
Диагноз рожистого воспаления снят, рекомендована терапия нестероидными противовоспалительными средствами, троксевазин внутрь и наружно, кортикостероидные кремы под окклюзивную повязку (Тридерм).
Пациенту назначено углубленное обследование, в первую очередь исследование системы гемостаза, электролитный обмен, общий клинический анализ крови.
Клинический диагноз
Герпетиформный дерматит Дюринга в процессе кортикостероидной терапии, посттромбофлебитический синдром, геморрагический синдром, как осложнение длительной кортикостероидной терапии.
Нюансы
Появление геморрагических пятен, кровоизлияний нередко возникает у пожилых пациентов. И врачи наблюдающие подобных пациентов не всегда интересуются их происхождением.
Однако подробно выясняйте причины их возникновения.
Чрезвычайно важно помнить, что длительный прием кортикостероидов внутрь, или парентеральное введение их пролонгированных форм, может вызывать побочные эффекты в виде геморрагического синдрома.
В большинстве случаев это проявляется только на коже, но аналогичный синдром может носить системный характер, поражая сосуды внутренних органов.
Особенно опасно если такие кровоизлияния происходят в сосудах головного мозга, приводя к инсульту. Подобные системные побочные явления мне приходилось диагностировать и наблюдать с моим учителем, членом-корреспонденом РАМН, профессором Н.С. Потекаевым.
Эти истории я рассказал своим врачам в присутствии пациента, и как мне показалось, это было существенным доводом к прекращению самолечения. По крайней мере, пациент клятвенно пообещал прийти на консультацию в ближайшее время.
Появление отека, геморрагических высыпаний в области голени, не исключено, являются проявлением того же синдрома.
